Beurteilung anfragen

Für eine erste Einschätzung benötigt die Ärztin oder der Arzt die folgenden Angaben. Felder mit * sind Pflichtfelder. Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen und verschlüsselt gespeichert.

Vor- und Nachname *

E-Mail *

Telefon

Wohnsitzland *

Geburtsdatum *

Grösse (cm)

Gewicht (kg)

Was ist Ihr Ziel, und was haben Sie bisher versucht?Diagnostizierte Erkrankungen (z. B. Diabetes, Schilddrüse, Niere, Bauchspeicheldrüse, Herz, Essstörung)Aktuelle Medikamente und NahrungsergänzungsmittelBekannte Allergien oder UnverträglichkeitenSchwanger, stillend oder Schwangerschaft geplant?Frühere Anwendung von GLP-1- oder anderen Arzneimitteln zur Gewichtsreduktion? Welche, wann, mit welchem Verlauf?Weitere Angaben für die Ärztin oder den Arzt Ich bestätige, dass ich mindestens 18 Jahre alt bin und diese Anfrage für mich selbst stelle. Ich willige ein, dass die hier angegebenen Gesundheitsdaten zum Zweck einer ärztlichen Beurteilung durch die Klinik verarbeitet werden, wie in der Datenschutzerklärung beschrieben. Ich kann diese Einwilligung jederzeit widerrufen. (Datenschutz) Ich habe die Bedingungen der Anfrage gelesen. (Bedingungen der Anfrage)

Mit dem Senden gehen Ihre Angaben an die Klinik. Sie erhalten eine Bestätigung per E-Mail.